聊到双相情感障碍，你会想到什么？是情绪过山车般的波动，还是治疗上的种种困境？这确实是一种让人头疼的疾病——患者可能在躁狂的高峰与抑郁的低谷间反复摇摆，全球约有1-2%的人口受其影响。更令人忧心的是，即使接受了治疗泸深策略，患者平均仍有44.6%的时间备受症状困扰，其中抑郁状态占据了76%的时长。
治疗双相障碍绝非易事。首先，诊断就是个老大难。由于双相抑郁发作的临床表现与单相抑郁难以鉴别，患者常常被误诊为单相抑郁症。数据显示，超过一半的双相障碍患者（57%）最初被误诊并接受了不恰当的抗抑郁药单药治疗。
当我们谈论双相障碍的治疗目标时，它远不止是简单控制症状。我们希望能够：
改善急性期的躁狂、轻躁狂和抑郁症状
控制发作间期的阈下症状
预防心境事件复发
改善认知功能和提升生活质量
降低自杀风险
然而，实现这些目标并不容易。不同的疾病阶段（急性期还是维持期）、不同的症状表现（抑郁相还是躁狂相）、甚至不同亚型（I型还是II型），最适合的药物都可能不同。
心境稳定剂：老将新篇，基石地位不可撼动
说到双相障碍的治疗，心境稳定剂无疑是传统的基石。它们包括锂盐、丙戊酸盐、和拉莫三嗪等。尽管新型药物不断涌现，这些老将的地位依然稳固。
锂盐可以说是双相障碍治疗中的\"黄金标准\"。它不仅对躁狂发作有效，在预防复发方面的表现更是出色。
一项瑞典大型人口研究发现，锂盐是唯一可降低双相抑郁住院风险的单药疗法，同时还能减少躁狂或躯体原因住院的风险。更重要的是，锂盐是目前唯一被证实可减少自杀并改善神经认知功能的药物。
然而，锂盐的使用也存在挑战。它的治疗窗较窄（有效浓度和中毒浓度之间范围小），需要定期监测血药浓度，且长期使用可能影响肾功能和甲状腺功能。这导致不少医患对锂盐望而却步。但有趣的是，与既往\"锂盐使用下降\"的报道相反，2006-2023年间锂盐处方率实际上呈现上升趋势。
丙戊酸盐是另一种常用的心境稳定剂，是指南推荐的急性躁狂的一线治疗方法。它在控制躁狂症状方面表现优异，但在预防抑郁发作方面效果相对较弱。
拉莫三嗪在预防抑郁复发方面表现出色。研究发现，拉莫三嗪在双相II型患者中的使用率(27.2%)是双相I型(13.1%)的2倍，这提示它可能更适合双相II型的抑郁预防。
表：主要心境稳定剂的比较
药物优势局限性适用人群锂盐
预防复发、抗自杀、改善认知
治疗窗窄、需监测血药浓度泸深策略
双相I型、有自杀风险者
丙戊酸盐
控制躁狂、起效相对快
预防抑郁效果弱
急性躁狂、混合发作
拉莫三嗪
预防抑郁复发
对躁狂预防效果有限
双相II型、抑郁优势型
抗精神病药物：新一代主力军的崛起
近年来，非典型抗精神病药物在双相障碍治疗中的地位日益提升，甚至成为了新一代治疗主力军。目前，FDA已批准多种非典型抗精神病药用于治疗双相障碍，包括奥氮平、喹硫平、利培酮、鲁拉西酮、卡利拉嗪和卢美哌隆等。
这些药物通过调节大脑中的多种神经递质系统（包括多巴胺、5-羟色胺等）来发挥作用。对于双相抑郁患者常有的抑郁、焦虑，甚至伴随的精神病性症状（比如幻觉、妄想），都能有效缓解。
2024年的一项网络荟萃分析比较了5种非典型抗精神病药物（卡利拉嗪、卢美哌隆、鲁拉西酮、奥氮平和喹硫平）的疗效与耐受性。该研究纳入了16项随机对照试验，共涉及7234名患者。结果发现：
响应率：所有被评估的非典型抗精神病药物在改善抑郁症状方面均优于安慰剂。
缓解率：与安慰剂相比，奥氮平、喹硫平、卡利拉嗪、卢美哌隆和鲁拉西酮的缓解率均显著更高。
缓解率排名：喹硫平排名第一，其次是鲁拉西酮、卢美哌隆、奥氮平和卡利拉嗪。
在维持治疗方面，研究也有新发现。一项网络Meta分析评估了20种双相障碍维持期药物治疗策略，结果显示与安慰剂相比，鲁拉西酮、喹硫平、奥氮平和锂盐治疗的有效性更高，差异有统计学意义。基于累积排名曲线下面积(SUCRA)排序的结果显示，在双相障碍维持期鲁拉西酮治疗的有效性最佳。
值得一提的是复方制剂的应用，如奥氮平/氟西汀复方制剂。这种复方制剂将两种药物\"打包\"做成固定复方，相当于\"现成的组合疗法\"，为临床治疗提供了新选择。
抗抑郁药：争议中前行，精准选择是关键
抗抑郁药在双相障碍治疗中的使用，可能是最具争议性的话题之一。核心担忧在于其可能诱发躁狂或轻躁狂发作（即\"转躁\"）、精神病性症状及情绪和行为不稳。
然而，越来越多的证据显示，抗抑郁药可能对双相抑郁也有效，疗效甚至可能不亚于治疗单相抑郁症。系统综述和meta分析表明，抗抑郁药，尤其是与心境稳定剂联合使用时，可以有效治疗双相抑郁急性发作。
关于转躁风险，2025年的一项网络Meta分析提供了新的见解。该研究比较了12种抗抑郁药在双相抑郁急性期治疗中的转躁风险。结果显示，与安慰剂相比，各抗抑郁药的转躁风险比（RR）范围在0.31至4.53之间。
文拉法辛的转躁风险相对最高（RR=4.53）；
阿米替林和氨奈普汀的RR值甚至低于1（意味着风险低于安慰剂）；
在头对头比较中，未发现任何一种抗抑郁药的转躁率显著高于另一种。
值得注意的是，双相I型和II型患者对抗抑郁药的反应和风险可能存在差异。对于双相I型患者，抗抑郁药诱发转躁的风险非常关键，临床应采取更谨慎的态度。而对于双相II型患者，由于转为躁狂或出现精神病性症状的风险很低，可以考虑更积极地使用抗抑郁药治疗。
未来展望：个性化治疗与新兴药物
随着对双相障碍认识的深入和治疗技术的发展，个性化治疗正成为未来的方向。这意味着我们需要根据患者的具体特征（包括症状特点、遗传背景、生物标志物等）选择最合适的治疗方案。
药物基因组学研究为更个性化的治疗开辟了道路。通过了解患者的基因特点，我们可能预测他们对特定药物的反应和副作用风险，从而实现更精准的治疗。
与此同时，新药研发也在不断推进。例如：
卢美哌隆和艾氯胺酮等新兴药物展现出一定的前景；
κ-阿片受体拮抗剂则展现出改善认知症状的潜力；
处于3期阶段的药物靶向谷氨酸能（NMDA）和免疫通路。
在治疗策略上，也越来越强调综合干预的重要性。双相障碍的治疗不应仅限于药物，还应当包括心理教育干预、认知行为治疗、家庭治疗等。这些非药物干预可以帮助患者更好地理解和管理自己的疾病，提高生活质量。
对于难治性患者，电休克治疗（ECT）仍然是一种重要的选择。它在躁狂相时以药物治疗为主，特殊情况下可以选择电休克治疗；患者在抑郁严重时，如出现自伤或自杀的情况，也可采用ECT。
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